Рейтинг@Mail.ru

Аддисона

Аддисона

Аддисона статья.

Томас Аддисон впервые описал клиническую картину первичной адренокортикальной недостаточности (болезнь Аддисона) в 1855 г. в своем классическом труде, О Конституционном и местные последствия заболевания Супра-Ренальной капсулы.[1]

Недавние исследования

Белый и Арльт изучены распространенность и факторы риска развития надпочечникового криза у больных с болезнью Аддисона, используя опрос Эддисон пациентов в Соединенном Королевстве, Канаде, Австралии, и Новой Зеландии. Результаты авторов показал, что примерно 8% пациентов с диагнозом болезни Аддисона требует ежегодной госпитализации для лечения надпочечниковой кризиса. Кроме того, исследователи пришли к выводу, что под воздействием желудочной инфекции является наиболее важным фактором риска развития надпочечниковой кризиса в наличие болезни Аддисона; сахарный диабет и/или астмы[2] одновременно с болезнью Аддисона также увеличивают риск, по белой и Арльт.[3]

Патофизиология

Аддисона болезнь (или болезнь Аддисона) является адренокортикальной недостаточности вследствие разрушения или дисфункции всего надпочечников. Это влияет глюкокортикоидной и минералокортикоидной функции. Начало болезни обычно возникает, когда более 90% коры обоих надпочечников являются дисфункциональные или уничтожено.

Эпидемиология

Частота

Соединенные Штаты

Распространенность болезни Аддисона составляет 40-60 случаев на 1 млн населения.

Международный

Возникновение болезни Аддисона встречается редко. Распространенность ее в странах, где имеются данные, составляет 39 случаев на 1 млн населения в Великобритании и 60 случаев на 1 миллион населения в Дании.

Смертности/Заболеваемости

Заболеваемость и смертность, связанная с болезнью Аддисона, обычно, из-за невыполнения или задержки в принятии диагноза или отказа в возбуждении адекватной глюкокортикоидной и минералокортикоидной замены.[4]

Если не лечить своевременно, addisonian острый кризис может привести к смерти. Это может быть спровоцировано либо де Ново, такие как надпочечников кровоизлияния, или в обстановке острого событие наслаивается на хронический или недостаточно очищенных адренокортикальной недостаточности.

С медленно прогрессирующие хронические болезни Аддисона, значительные низкого уровня, неспецифический, но изнуряющая, симптоматика может возникнуть.

Даже после установления диагноза и лечения, риск смерти более чем в 2 раза выше у пациентов с болезнью Аддисона. Сердечно-сосудистых, злокачественных и инфекционных заболеваний ответственны за высокий уровень смертности.[5]

 

Аддисона заболевание не связано с расовой пристрастием.

Пол

Идиопатической аутоиммунной болезни Аддисона имеет тенденцию быть более распространены в женщин и детей.

Возраст

Наиболее распространенный возраст, в презентации у взрослых составляет 30-50 лет, но болезнь может представлять ранее у больных с аутоиммунной полигландулярной синдромы, врожденная гиперплазия коры надпочечников(ВГКН), или если начало заболевания из-за расстройства длинноцепочечных жирных кислот метаболизм.

Аддисона Аддисона Аддисона 2

 

 

Лабораторные Исследования

Краткий обзор клинической картины, результаты физикального обследования, лабораторных данных (при их наличии) быстро повышает индекс подозрения и, возможно, приводит к более соответствующие тесты и диагностики. Высокий индекс подозрения является необходимой для постановки диагноза.

  • Диагностика адренокортикальной недостаточности основывается на оценке функциональной способности коры надпочечников синтезировать кортизол. Это достигается в первую очередь путем использования быстрого АКТГ тест стимуляции (Cortrosyn, cosyntropin, или Synacthen).[34]

    • АКТГ, через сложные механизмы, активирует ферменты эстеразы холестерина и приводит к выделению свободного холестерина из эфиров холестерина. Он также активирует 20,22-desmolase фермент, который катализирует лимитирующей стадией в стероидогенеза надпочечников и повышает НАДФН (никотинамидадениндинуклеотид фосфат) уровня, необходимого для различных гидроксилирование шаги в стероидогенеза.
    • В течение 15-30 минут инфузии АКТГ, нормальных надпочечников выбрасывает в 2-5 раз его базального кортизола плазмы выходной.
    • Хотя стимуляция АКТГ не является обычно основным стимулом для продукции альдостерона, повышается продукция альдостерона на пиковых уровнях в течение 30 минут. Этот ответ, однако, влияет ежедневное потребление натрия.
    • Увеличение в плазме кортизола и альдостерона выше базального уровня АКТГ после инъекции отражает функциональную целостность коры надпочечников.
  • Проведения экспресс-теста adrenocorticotrophic гормона[35]

    • Кровь нарисована в 2 отдельные пробирки для базового кортизола и альдостерона значения.
    • Синтетический АКТГ (1-24 аминокислотной последовательности) в дозе 250 мкг (0,25 мг) дано внутримышечно или внутривенно. Меньшие дозы синтетического АКТГ, как низко как 1 мкг, были использованы с точностью близкой к стандартным тестом. Сторонники этого утверждают, что модифицированный тест дозе 1 мкг или ниже, более физиологичен, тогда как 250-мкг доза фармакологического. Однако, модифицированный тест более чувствителен, только для 30-минутной пробы, не 60-й минуте пробы.
    • Тридцать или 60 минут после инъекции АКТГ, еще 2 пробы крови взяты; для кортизола и альдостерона за один. Никаких существенных оснований, чтобы привлечь как 30-минутные и 60-минутные образцы, потому что чувствительность 30 минут значение для точного диагноза хорошо документирована. Базовый и 30 минутах образцы обычно являются достаточными для установления диагноза.
  • Толкование быстрого adrenocorticotrophic гормон тест[36, 37, 38, 39]

    • Два критерия являются необходимыми для диагностики: (1) увеличение базового кортизола значение 7 мкг/дл и более и (2) это значение должно увеличиться до 20 мкг/дл или более в 30 или 60 минут, установление нормальных глюкокортикоидной функции надпочечников.
    • Низкий альдостерон стоимостью менее 5 НГ/100 мл, что не удается удвоить или увеличить, по меньшей мере, 4 НГ/100 мл через 30 минут после АКТГ администрации обозначает ненормальным минералокортикоидной функции коры надпочечников.
    • В 30 минутах альдостерона значение является более чувствительным, чем 60 минут, потому что значение уровня альдостерона на самом деле было установлено, что снижение в 60 минутах образца.
    • Абсолютная 30 - или 60-минутный кортизола значение несет в себе больше значимости, чем добавочное значение, особенно в пациентов, которые могут быть в большой стресс и на их максимальную надпочечников выход. Эти пациенты могут не показать значительного повышения уровня кортизола выхода при стимуляции АКТГ.
    • Нормальный 30 - или 60-минутный быстрый АКТГ тест исключает болезни Аддисона, но не может адекватно исключить умеренными нарушениями гипоталамо гипофизарно надпочечниковой оси при вторичной надпочечниковой недостаточности.
    • У пациентов с болезнью Аддисона, как кортизол и альдостерон показывают минимальное или никакое изменение в ответ на АКТГ, даже при длительной стимуляции АКТГ тестах длительностью 24-48 часов.
    • Когда результаты быстрого АКТГ тест является сомнительным и не отвечать 2 критериям, упомянутым выше, дальнейшие испытания могут быть необходимы, чтобы отличить болезни Аддисона от вторичной адренокортикальной недостаточности. Плазменный АКТГ ценности и пролонгированного АКТГ стимуляции тесты могут быть полезны при проведении такого различия.
    • Уровень АКТГ часто возводятся в ранг выше 250 ПГ/мл у пациентов с болезнью Аддисона. Однако, нестабилен АКТГ в плазме крови, и взятие и хранение могут потребовать особого внимания. Образец должен быть собран в пластиковые контейнеры со льдом антикоагулированной и немедленно заморожены.
    • Главное, обратите внимание, что уровни АКТГ также может быть высоким у пациентов, восстанавливающихся после стероид-индуцированной вторичной адренокортикальной недостаточности и у пациентов с АКТГ-огнеупорный синдромов.
    • АКТГ-индуцирующий тестов, таких как metyrapone стимуляции и инсулин-индуцированной гипогликемии, которая может быть полезной в оценке некоторых случаях вторичная адренокортикальная недостаточность, не играют никакой роли в диагностике болезни Аддисона и на самом деле может быть смертельным для пациента с болезнью Аддисона.
  • В острой надпочечниковой кризиса, где Лечение не следует откладывать для того, чтобы сделать анализы, анализ крови для случайного уровнем кортизола плазмы должен быть составлен до начала гидрокортизон замены.

    • Случайный плазмы кортизола значение 25 мкг/дл или более эффективно исключает надпочечниковую недостаточность любого рода. Однако случайное значение кортизола у пациентов, которые остро заболевшим следует интерпретировать с осторожностью и в соотношении с обстоятельствами каждого конкретного пациента. Случайный уровень кортизола должны быть интерпретированы с осторожностью у больных в критическом состоянии с гипопротеинемии (альбумина < 2,5 г/дл). Примерно 40% этих пациентов будут иметь базовый и cosyntropin-стимулированного кортизола ниже референтного диапазона, даже если пациенты имеют нормальную функцию надпочечников (о чем свидетельствует измерение свободного кортизола). Это явление происходит потому, что более 90% циркулирующего кортизола в сыворотке крови человека является белком.
    • Кортизол, как известно, является повышенный уровень стресса, но точно, как высоко оно должно подниматься представляют собой нормальную реакцию в периоды сильного стресса не известно.
    • Аномальный результат теста должен вызвать надлежащей оценки гипоталамо гипофизарно надпочечниковой оси после того, как состояние больного улучшается до фиксации пациента на протяжении всей жизни стероид замены.
    • В целях выполнения АКТГ тест стимуляции в этой ситуации, пациент должен быть переключен на дексаметазон, но и проверены на 24-36 часов позже. Дексаметазон не мешает кортизол проба, как гидрокортизон или преднизолон. Однако, дексаметазон могут мешать интерпретации случайных кортизола значение нарисованный после дексаметазона уже начато. Дексаметазон также не имеет каких-либо минералокортикоидной активностью, которые могут быть необходимы у пациентов с болезнью Аддисона.
  • Другие лабораторные тесты

    • Комплексная метаболическая панель
      • Наиболее выдающиеся результаты являются гипонатриемия, гиперкалиемия, и мягким, не являющихся анион-разрыв метаболический ацидоз вследствие потери натрия-сохранение и калия и ионов водорода-действие секреции альдостерона.
      • Мочи и пота натрия также может быть повышен.
      • Наиболее последовательным поиском является повышенное содержание в крови азота мочевины (АМК) и креатинина вследствие гиповолемии, снижение скорости клубочковой фильтрации и снижение почечного потока плазмы.
      • Гиперкальциемия, причина которой не осознается, может присутствовать в небольшом проценте случаев. Однако гипокальциемия может возникать у пациентов с болезнью Аддисона сопровождается идиопатическим гипопаратиреозом.
      • Гипогликемия может присутствовать в голодном пациентов, или это может произойти спонтанно. Это вызвано увеличением периферической утилизации глюкозы и увеличение чувствительности к инсулину. Это более заметно у детей и у пациентов с вторичной адренокортикальной недостаточности.
      • Тесты функции печени может выявить глюкокортикоидов-отзывчивый дисфункцией печени.
    • КДС граф
      • КДС граф может выявить нормоцитарная нормохромная анемия, которая, по первоначальной презентации, могут быть замаскированы обезвоживания и гемоконцентрации. Относительный лимфоцитоз и эозинофилия могут присутствовать.
      • Все эти выводы отзывчивы к глюкокортикоидной замены.
    • Тиреотропного гормона[40]
      • Увеличилось тиреотропного гормона (ТТГ), с или без низких тироксин, с или без ассоциированных аутоантител щитовидной железы, и с или без симптомов гипотиреоза, могут возникать у пациентов с болезнью Аддисона и у пациентов с вторичной адренокортикальной недостаточность, обусловленная изолированная недостаточность АКТГ. Эти выводы могут быть медленно обратимым с замены кортизола.[41]
      • В настройках обоих адренокортикальной недостаточность и гипотиреоз, который требует лечения, кортикостероиды должны быть даны до замены гормона щитовидной железы, чтобы избежать провоцирующих острый надпочечниковый криз.
  • Тестирование аутоантител к Тиреоидной аутоантител, специфически antithyroglobulin (анти-тг) и antimicrosomal или антитиреоидных пероксидазе (анти-ТПО) антитела, и/или надпочечниковых аутоантител может присутствовать.
  • Пролактин тестирования

    • Скромный гиперпролактинемии был заявлен в случаях болезни Аддисона, а также во вторичной адренокортикальной недостаточности. Она отзывчива к глюкокортикоидной замены.
    • Причиной гиперпролактинемии считается гиперреактивности из lactotroph к тиреотропин-рилизинг-гормона (ТРГ) в отсутствие стероид-индуцированной или стероид повышенной гипоталамической дофаминергической тон.

Изучения

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:

  • На рентгене грудной клетки может быть нормальной, но нередко выявляется маленькое сердце.
  • Стигматы ранее инфекции или в настоящее время признаков туберкулез или грибковые инфекции могут присутствовать, когда это является причиной болезни Аддисона.

КТ:[10, 42]

  • КТ брюшной полости может быть нормальным, но может показать двустороннее увеличение надпочечников у пациентов с болезнью Аддисона, поскольку туберкулеза, грибковых инфекций, надпочечников кровоизлияния, или проникают заболеваниях, сопровождающихся надпочечников.
  • В болезни Аддисона обусловлена туберкулез или гистоплазмоз, доказательства кальцификации участием обоих надпочечников может присутствовать.
  • При идиопатической аутоиммунной болезни Аддисона, надпочечников обычно являются атрофическими.

Другие Тесты

ЭКГ может показать низковольтных ко трассировки с неспецифической Санкт-изменения зубца Т и/или изменения, вызванные гиперкалиемией. Эти изменения являются обратимыми с глюкокортикоидными замены.

Исследование мокроты, исследование промывные воды желудка на кислотоустойчивые и алкоголь-быстрый бацилл, и Манту или очищенный дериват протеина (одп) кожный тест может быть нужен, если ТБ считается причиной.

Гистологические Результаты

В случаях вследствие идиопатической аутоиммунной атрофии коры надпочечников, надпочечники обычно являются атрофические, с выраженной лимфоцитарной инфильтрации и фиброза капсулы надпочечников. Мозгового вещества надпочечников берегут.

В случаях вследствие туберкулеза, надпочечники могут быть увеличены и содержат caseating гранулемы. Диффузная кальцификация может быть очевидным, и мозгового вещества надпочечников обычно участвует.[10]

У больных СПИДом, надпочечники могут показать некротизирующего воспаления, кровотечений, и миокарда.

Медицинская Помощь про болезни Аддисона.

У больных в острой надпочечниковой кризиса, внутрикостного доступа должна создаваться экстренно, и вливание изотонического раствора натрия хлорида следует начинать для восстановления дефицита объема и правильной гипотензии. Некоторые пациенты могут требовать глюкозы добавок. Осаждение причины следует искать и исправляться там, где это возможно.

  • В стрессовых ситуациях, нормальный надпочечник выход кортизола составляет примерно 250-300 мг в 24 часа. Эта сумма в растворимой форме гидрокортизон (гидрокортизона натрия сукцината или фосфата) должно быть дано, предпочтительно путем непрерывной инфузии.[43]

    • Администрировать 100 мг гидрокортизона в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида путем непрерывного вливания IV по ставке 10-12 куб. см/сек. Инфузия может быть начато со 100 мг гидрокортизона внутривенно в качестве болюса.
    • Альтернативный метод гидрокортизона-100 мг как IV болус каждые 6-8 часов.
    • Метод инфузии сохраняет плазменной концентрации кортизола более адекватно на стабильный уровень стресса, особенно в небольшой процент пациентов, которые быстрым метаболизмом и кто может иметь низкий плазменный уровень кортизола между IV болюсов.
  • Клиническое улучшение, особенно артериального давления ответ должен быть очевиден в течение 4-6 часов вливания гидрокортизона. В противном случае, диагноз надпочечниковой недостаточности будет сомнительной.
  • Через 2-3 дня, стресса гидрокортизон доза должна быть снижена до 100-150 мг, настаивают в течение 24-часового периода, независимо от клинического статуса пациента. Это позволит избежать стрессовых желудочно-кишечных кровотечений.
  • Как больного улучшается и как клиническая ситуация позволяет, то гидрокортизон инфузии может быть постепенно заостренные в течение ближайших 4-5 дней для ежедневной замены доз приблизительно 3 мг/ч (72-75 мг за 24 ч) и в конечном итоге к повседневной устной замена дозах, когда пероральный прием возможен.
  • Пока больной принимает 100 мг и более гидрокортизона в течение 24 часов, не минералокортикоид необходимости замены. С минералокортикоидной активностью гидрокортизона в этой дозировки достаточно.
  • После этого, как гидрокортизон доза составляет отучили далее, минералокортикоиды замены должны быть введены в дозах, эквивалентных ежедневной надпочечников альдостерона выходе 0.05-0.20 мг каждые 24 часа. Обычные минералокортикоид с этой целью используется 9-Альфа-fludrocortisone, обычно в дозах 0.05-0.10 мг в день или через день.
  • Пациенты могут быть советовать увеличить потребление соли в жаркую погоду.

Хирургическая Помощь при заболевании Аддисона.

Парентеральной стероидной покрытия следует использовать в периоды особого стресса, травмы или операции и во время каких-либо серьезных процедур.

Во время хирургических процедур, 100 мг гидрокортизона должно быть дано, предпочтительно мгновенных сообщений с маршрута, до начала непрерывного вливания IV. Чат доза гидрокортизона стероид обеспечивает покрытие в случае возникновения проблем с доступа IV.

  • При непрерывной инфузии не практично, прерывистого внутривенного введения болюса с интервалом 6-8 часов может быть использован.
  • После процедуры гидрокортизон может быть быстро сплющенного в течение 24-36 часов для обычной замены дозах, или как постепенно, так как клиническая ситуация диктует.
  • Минералокортикоиды замены, как правило, могут быть удержаны до тех пор, пока пациент продолжает ежедневно замена стероидов.

Консультации

Когда это возможно, к эндокринологу должны быть вовлечены в оба неотложная помощь и лечение этих пациентов.

Автор Familymd