Рейтинг@Mail.ru

Множественная Миелома

Множественная Миелома

Практика В Essentials
Множественная Миелома представляет собой изнуряющую злокачественности, которая является частью спектра заболеваний, начиная от моноклональной гаммапатии неясного значения (МГУС) плазматических клеток лейкемии. Впервые описан в 1848, мм характеризуется распространением злокачественных плазматических клеток и последующий переизбыток моноклональный парапротеин (М-протеин).

Костный мозг аспирируют демонстрируя плазматических клеток
Костный мозг аспирируют демонстрируя плазматических клеток множественной миеломы. Обратите внимание на голубую цитоплазму, эксцентричным ядром и бледно перинуклеарной зоне (или Halo). Все изображения и текст (с) 2002 американское Общество гематологии. Все права защищены.
Признаки и симптомы Множественная Миелома
Презентации Множественная Миелома может варьироваться от бессимптомной до резко симптоматическое, при осложнениях, требующих стихийное лечение. Системные болезни включают кровотечения, инфекции и почечная недостаточность; патологические переломы и сдавление спинного мозга может произойти.(См. рисунок ниже).

Множественная Миелома Множественная Миелома Множественная Миелома                                          1

Множественная Миелома

Представляя симптомы Множественная Миелома относятся следующие:

Боль в костях
Патологические переломы
Слабость, недомогание
Кровотечения, анемия
Инфекция (чаще пневмококковой)
Гиперкальциемия
Сдавление спинного мозга
Почечная недостаточность
Нейропатии
Видеть клиническую картину более подробно.

Диагноз
Мм часто обнаружены в ходе рутинного скрининга крови, когда пациенты по достоинству оценив несвязанные проблемы. У одной трети пациентов, состояние диагностируется после патологического перелома возникает, как правило, с участием осевого скелета.

Экзамен для мм может выявить следующее:

HEENT экспертизы: Экссудативной макулярной отслойки, сетчатки кровоизлияния, или хлопок-шерсть пятнами
Дерматологические оценки: от анемии бледность, синяки или из пурпура тромбоцитопения; экстрамедуллярные плазмоцытома (чаще всего в отдела пищеварительной системы, но и орбиты, наружного слухового прохода, кожного, желудка, прямой кишки, предстательной железы, забрюшинных областей)
Обследование опорно-двигательного аппарата: костлявая нежность или боль без нежности
Неврологические оценки: сенсорные изменения уровня (т. е., потеря чувствительности ниже дерматома, соответствующего сдавлением спинного мозга), нейропатия, миопатия, положительный симптом тинеля, или положительный знак Phalen
Обследование брюшной полости: Гепатоспленомегалия
Оценке сердечно-сосудистой системы: Кардиомегалия
У больных с мм и амилоидоза, характерные обследования включают следующие:

Пусковая площадка плеча знак
Макроглоссия
Типичные поражения кожи
Postprotoscopic peripalpebral пурпура
Кистевой туннельный синдром
Подкожные узелки
Тестирование

В 2011 году Международный Миелома семинара руководящих принципов для стандартных следственных обследование у больных с подозрением на мм относятся следующие :

Сыворотке крови и моче для оценки моноклонального белка (денситометр трассировки и нефелометрического методов количественного анализа; immunofixation для подтверждения)
Сыворотка свободных легких цепей опробования (у всех пациентов с впервые выявленным дискразией плазматических клеток)
Аспирации костного мозга и/или биопсию
Сыворотка бета2-микроглобулина, альбумина, лактатдегидрогеназы и измерения
Стандартных метафазных цитогенетики
Флюоресцентной in situ гибридизации
Скелетное обследование
МРТ
Рутинные лабораторные тесты включают в себя следующее:

Общий анализ крови и дифференциальный
СОЭ
Комплексная метаболическая панель (например, уровни общего белка, альбумина и глобулина, булочка, креатинин, мочевая кислота)
24-часовой сбор мочи для количественного определения белка Бенс-Джонса (т. е. лямбда-легкие цепи), белка и клиренса креатинина; протеинурия более 1 г протеина в 24 часа является основным критерием
C-реактивный белок
Вязкость сыворотки крови у больных с поражением ЦНС симптомы, носовые кровотечения, или очень высокие уровни белка М
К 2015 году Национальная всеобщая онкологическая сеть (сети nccn), клинические руководства рекомендуют использовать также сыворотки свободных легких цепей опробования и флюоресцентной in situ гибридизации (Fish) для-дель-13, дель 17p13, т(4;14), т(11;14), 1q21 амплификации в качестве части первоначального диагностическое обследование.[2]

Изучения воображения

Простой рентгенографии для оценки поражения скелета; скелетное обследование, в том числе черепа, длинных костей и позвоночника
МРТ для обнаружения грудного и поясничного отделов позвоночника поражения, вовлечение параспинальных, и рано компрессии спинного мозга
ПЭТ-сканирование в сочетании с МРТ потенциально полезных
Видите обследование более подробно.

Управление
В настоящее время никакое лечение для мм. впрочем, успехи в терапии, в том числе аутологичной трансплантации стволовых клеток, лучевой и хирургической помощи в определенных случаях, помогают уменьшить возникновение и выраженность побочных эффектов этого заболевания и управлять связанные с ним осложнения.

Химиотерапия и иммуносупрессия

Несколько видов лекарственной терапии являются ценными при лечении симптоматической мм. Клиницисты лечат многих пациентов с высокодозной терапии и трансплантации стволовых клеток периферической крови или костного мозга.

Режимы химиотерапии, используемые у больных с мм относятся следующие:

Талидомид, либо в качестве единственного агента или в комбинации со стероидами или мелфаланом
Леналидомид плюс дексаметазон
Бортезомиб плюс мелфалан
Детектор речевой активности (vad (винкристин, доксорубицин [Адриамицин], и дексаметазон)
Мелфалан плюс преднизон
В 2015 сети nccn руководящие принципы для мм список следующих комбинаций в качестве предпочтительной схемы (Категория 1) для первичной индукционной терапии при трансплантации кандидатов :

Бортезомиб/дексаметазон
Бортезомиб/доксорубицин/дексаметазон
Бортезомиб/талидомид/дексаметазон
Леналидомид/дексаметазон
В 2015 сети nccn руководящие принципы для мм список следующих комбинаций в качестве предпочтительной схемы (Категория 1) для первичной индукционной терапии у пациентов, которые не пересаживать кандидатов :

Леналидомид/низкие дозы дексаметазона
Мелфалан/преднизон/бортезомиб (МПБ)
Мелфалан/преднизон/леналидомид (МПЛ)
Мелфалан/преднизон/талидомид (МПТ)
Пациенты с рефрактерной формой заболевания или рецидив могут рассматриваться следующие:

Любой из агентов, которые ранее не использовались
Бортезомиб плюс циклофосфамида и дексаметазона
Carfilzomib (Kyprolis)
Талидомид
Леналидомид плюс циклофосфамида и дексаметазона
Помалидомид
Посмотреть лечение и лекарства для более подробно.

Фон
Множественная Миелома представляет собой изнуряющую злокачественности, которая является частью спектра заболеваний, начиная от моноклональной гаммапатии неясного значения (МГУС) плазматических клеток лейкемии. Впервые описан в 1848, мм характеризуется распространением злокачественных плазматических клеток и последующий переизбыток моноклональный парапротеин (М-протеин). Интригующей особенностью мм является то, что антителообразующих клеток (т. е., плазматические клетки) являются злокачественными и, следовательно, может привести к необычным проявлениям.

Пролиферация плазматических клеток в мм может нарушать нормальное производство клеток крови, в результате чего лейкопения, анемияи тромбоцитопения. Клетки могут вызвать мягкотканых масс (плазмоцытома) или литические очаги в скелете. Боялись осложнений мм являются боли в костях, гиперкальциемии, почечной недостаточности, а сдавление спинного мозга.

В аномальные антитела, которые вырабатываются привести к нарушению гуморального иммунитета, и пациенты имеют высокую распространенность инфекции, особенно при инкапсулированных микроорганизмов, таких как Пневмококк. Перепроизводство этих антител может привести к повышенной вязкости, амилоидозаи почечной недостаточности. (См. Патофизиология.)

Американское онкологическое Общество (ACS) оценивает, что около 26,850 новых случаев мм (14,090 в 12,760 мужчин и у женщин) будут диагностированы в 2015 году. В Соединенных Штатах, пожизненный риск получения мм-один в 143 (0.7%). О 11,240 смертей от мм (6,240 у мужчин и 5000 женщин) ожидаются в 2015 году.[9] (См. Эпидемиологии.)

Общая 5-летняя относительная выживаемость для мм составляет 46,6%.[10] выживание выше у молодых людей и ниже у пожилых людей.[9, 11, 12] (См. Прогноз.)

Презентации мм может варьироваться от бессимптомной до резко такие симптомы, осложнения, требующие лечения выходящего. Системные болезни включают кровотечения, инфекции и почечная недостаточность; локальных катастроф включают патологические переломы и сдавление спинного мозга. (См. Клиническая Картина.)

Хотя пациенты выиграют от лечения (т. е., больше жизни, меньше боли, меньше осложнений), в настоящее время никакого лечения не существует. Последние достижения в терапии способствовало снижению частоты развития и тяжести побочных эффектов, мм. (см. обращения и управления.)

Также см. томография Множественная Миелома, Множественная Миелома протоколы лечения, и множественной Миеломой руководящие принципы

Патофизиология
Множественная Миелома характеризуется неопластической пролиферацией плазматических клеток с участием более чем 10% костного мозга (см. изображения ниже). Появляется все больше свидетельств того, что трансплантация костного микроокружения опухолевых клеток играет ключевую роль в патогенезе миеломе эта информация привела к расширению вариантов лечения.

Множественная Миелома Множественная Миелома Множественная Миелома                                          1

Множественная Миелома

Костный мозг аспирируют демонстрируя плазматических клеток
Костный мозг аспирируют демонстрируя плазматических клеток множественной миеломы. Обратите внимание на голубую цитоплазму, эксцентричным ядром и бледно перинуклеарной зоне (или Halo). Все изображения и текст (с) 2002 американское Общество гематологии. Все права защищены.
Биопсия костного мозга демонстрируя листы свпв
Биопсия костного мозга демонстрируя листов злокачественными плазматическими клетками при миеломной болезни. Все изображения и текст (с) 2002 американское Общество гематологии. Все права защищены.
В злокачественных клетках мм, плазматические клетки, и плазмоцитоидные лимфоциты являются наиболее зрелых клеток в-лимфоцитов. Б-созревание клеток связано с запрограммированной перестройки последовательностей ДНК в процессе кодирования, структуру зрелых иммуноглобулинов. Она характеризуется гиперпродукцией моноклонального иммуноглобулина г (Игг), иммуноглобулина а (iga) и/или легкие цепи, которые могут быть идентифицированы с электрофорез сывороточных белков (ПДООС) или моче методом электрофореза белков (UPEP).

Множественная Миелома Множественная Миелома Множественная Миелома                                          3

Множественная Миелома

Роль цитокинов в патогенезе мм является важным направлением исследований. Интерлейкин (ил)-6 является также важным фактором, способствующим в vitro рост миеломных клеток. Другими цитокинами являются фактор некроза опухоли и Il-1В.

Патофизиологические основы клинических последствий мм предполагает скелета, гематологические, почек, и нервной системы, а также общие процессы (см. ниже).

Скелетные процессов
Плазма-клеточную пролиферацию, вызывает обширные разрушения скелета с osteolytic поражений, анемии и гиперкальциемии. Механизмы гиперкальциемии включают костистых участие и, возможно, гуморального механизмов. Изолированные плазмоцытома (которые влияют на 2-10% больных) приводит к гиперкальциемии через производство остеокласт-активирующего фактора.

Разрушение костной ткани и замещения ее опухоли может привести к боли, сдавление спинного мозга, и патологический перелом. Механизм компрессии спинного мозга симптомы, может быть развитие эпидурального массы с компрессии, компрессионный перелом тела позвонка разрушено множественная миелома, или, редко, в экстрадуральные массы. С патологического перелома, костные участия обычно литический характер.

Гематологические процессы
Инфильтрация костного мозга плазматическими клетками результаты в нейтропения, анемияи тромбоцитопения. В плане кровотечения, М компоненты могут взаимодействовать конкретно с факторами свертывания, приводя к неисправности агрегации.

Почечных процессов
Наиболее распространенные механизмы поражения почек при мм являются прямыми трубчатыми травмы, амилоидоз, или участия плазмоцитома почечная условия, при которых может наблюдаться включают гиперкальциемического нефропатия, гиперурикемия вследствие почечной инфильтрацией плазматических клеток в результате множественной миеломы, светло-цепь нефропатия, амилоидоз, и гломерулосклероз.

Неврологические процессы
Нервная система может вовлекаться в результате радикулопатии и/или компрессии спинного мозга из-за сдавливания нерва и костной деструкции (амилоидная инфильтрация нервов).

Общие процессы
Общие патофизиологические процессы включают синдром гипервязкости. Этот синдром является нечастым в мм и встречается с IgG1, IgG3, или iga. Мм может включать шлама в капиллярах, что приводит пурпура, ретинальные кровоизлияния, отек диска зрительного нерва, коронарной ишемии, или центральной нервной системы (ЦНС) симптомы (например, спутанность сознания, головокружение, припадок). Криоглобулинемия причины феномена Рейно, тромбоз и гангрена конечностей.

Этиология
Точной этиологии мм еще не был создан. Роли предлагались различные факторы, включая генетические причины, экологические или профессиональные причины, МГУС, радиация, хроническое воспаление, и инфекция.

Генетические причины
Мм был заявлен в двух или более родственников первой степени родства и у однояйцевых близнецов, хотя никаких доказательств предполагает наследственную основу заболевания. Исследование клиники Майо обнаружили мм в восьми братьев и сестер из группы 440 пациентов; эти восемь братьев были разные тяжелые цепи, но те же легкие цепи.

Некоторые исследования показали, что отклонения некоторых онкогенов, таких как с-тус, связанные с развитием ранних стадиях плазматических клеток опухолей и аномалий онкогенов, таких как Н-ран и к-РАН связаны с развитием после костно-мозговой рецидив. Аномалии генов супрессоров опухолей, таких как TP53, как было показано, связаны с распространением на другие органы.[9]

Текущие исследования расследует ли человеческий лейкоцитарный антиген (HLA)-Cw5 или HLA-2место может играть роль в патогенезе множественной миеломы.

Множественная Миелома Множественная Миелома Множественная Миелома

Множественная Миелома

Окружающей среды или профессиональных причин
Случай-контроль исследования показали значительный риск развития мм у лиц, имеющих значительные риски в сельском хозяйстве, пищевой и нефтехимической промышленности. Повышенный риск отмечается в фермеры, особенно в тех, которые используют гербицидов и инсектицидов, и у людей, подверженных воздействию бензола и других органических растворителей. Длительной (>20 лет) воздействия краски для волос был завязан на чрезмерный риск развития мм.

МГУС/Тлеющей множественной Миеломой (СММ)
Моноклональные гаммапатия неопределенной значимости (mgus) определяется по наличию трех критериев:

М сыворотке крови моноклонального белка (М-белка) концентрация < 3 г/дл
Костном мозге плазматических клеток концентрация < 10% Никаких доказательств конец повреждения органов МГУС наблюдается в 2-3% пожилых людей европеоидной популяции. Она подразделяется на следующие три подтипа: Номера для Ідм МГУС Ідм МГУС Легкая цепь МГУС Пациенты с Non-Ідм МГУС имеют риск прогрессирования в мм со скоростью 1% в год. Для этих пациентов, факторов риска для прогрессирования в мм следующим образом: М-протеин концентрации > 1,5 г/дл
Не-IgG антитела изотипа
Ненормальное свободных легких цепей (ФОК) соотношение
Пациенты с Ідм МГУС имеют риск прогрессирования Макроглобулинемии вальденстрема, реже лимфомы амилоида или легких цепей (Аль) амилоидоз. Ідм МГУС редко прогрессирует в мм. легкая цепь МГУС имеет тенденцию к прогрессу в легкой цепи мм, Al амилоидоз, или легкой цепи осаждением заболевания.

Исследования Wadhera и соавт. исследовали среднее МГУС, которая развивалась у пациентов с мм. 1942 г. больных с мм, 128 (6.6%) развился вторичный МГУС на медиане 12 месяцев с диагнозом мм. Общая выживаемость была выше у пациентов с мм, которые разработаны среднее МГУС по сравнению с остальной когорты.[16]

Тлеющий мм присутствует, когда сыворотке крови М концентрация белка > 3 г/дл или костном мозге плазматических клеток с концентрацией > 10% но нет никаких доказательств поражением органов-мишеней. Факторы риска прогрессирования СМН мм включают любую из следующих характеристик:

М концентрация белка > 3 г/дл
ФОК ненормальным соотношением
Костном мозге плазматических клеток концентрации > 10%
Время до прогрессирования заболевания уменьшается с увеличением числа факторов риска, следующим образом:

Один фактор: 10 лет
Два фактора: 5.1 лет
Три фактора: 1,9 лет
Излучения
Излучение может играть роль в некоторых пациентов. Повышенный риск отмечается в атомной выживших после атомной бомбардировки, подвергшихся более 50 гр: в 109,000 людей, переживших атомные бомбардировки Нагасаки во время Второй Мировой Войны, 29 умерла от миеломной болезни в период между 1950 и 1976. Некоторые более поздние исследования, однако, не подтверждают, что эти люди имеют повышенный риск развития множественной миеломы.

Исследование рабочих оукриджской диффузионного завода в восточном Теннесси показали только слабую корреляцию риска множественной миеломы урана экспозиции.

Множественная Миелома Множественная Миелома Множественная Миелома                                          2

Множественная Миелома

Хроническое воспаление
Отношения между Множественная Миелома и существовавшие ранее хронические воспалительные заболевания было предложено. Однако, исследование случай-контроль дает никакой поддержки для роли хронической антигенной стимуляции.

Инфекции
Герпесвирус человека Тип 8 (HH8) инфекции из костного мозга дендритные клетки были обнаружены у пациентов с мм и у некоторых больных с МГУС.

Эпидемиология
Мм приходится 10% от всех гематологических раков.[18, 19] с поправкой на возраст ежегодная заболеваемость мм составляет 4,3 случая на 100 000 белых мужчин, 3 случаев на 100 000 белых женщин, 9.6 случаев на 100 000 чернокожих мужчин и 6,7 случаев на 100 000 чернокожих женщин.

Американское онкологическое Общество оценивает, что в Соединенных Штатах, приблизительно 26,850 новых случаев мм (14,090 в 12,760 мужчин и у женщин) будут диагностированы в 2015 году. Пожизненный риск получения мм-один в 143 (0.7%). Примерно 11,240 смертей от мм (6,240 у мужчин и 5000 женщин) ожидаются в 2015 году.[9, 9]

Средний возраст пациентов с мм составляет 68 лет для мужчин и 70 лет для женщин. Только 18% пациентов моложе 50 лет и 3% больных моложе 40 лет. На мужчин и женщин соотношение мм составляет примерно 3:2.

В Соединенных Штатах, афро-американцы вдвое чаще, чем белые, чтобы миеломы, с соотношением 2:1. Миелома редко встречается среди людей Азиатского происхождения, так как встречается лишь в 1-2 случаев на 100 000 населения. Согласно исследованию этнических различий среди пациентов с мм, Латиноамериканцы имели самый молодой средний возраст на момент постановки диагноза (65 лет) и белых был старый (71 год). Азиаты имели лучшую общую выживаемость, в то время как Латиноамериканцы имели худшие.[20]

Прогноз
Мм-это гетерогенное заболевание, с выживанием, начиная от 1 года до более 10 лет. Медиана выживаемости в невыбранных пациентов с мм 3 лет. Общая 5-летняя относительная выживаемость составляет 46,6%.[10] выживание выше у молодых людей и ниже у пожилых людей.

Опухоль нагрузку и темп пролиферации являются две основные показатели прогноза у пациентов с мм. многие схемы были опубликованы, чтобы помочь в определении прогноза. Одна схема использует C-реактивного белка (СРБ) и бета-2 микроглобулина (который является выражением опухолевой массы) для прогнозирования выживаемости ,следующим образом[21] :

Если уровни обоих белков расположены менее чем 6 мг/л, медиана выживаемости составляет 54 месяца.
Если уровень только один компонент составляет менее 6 мг/л, медиана выживаемости составляет 27 месяцев.
Если уровни обоих белков значения больше 6 мг/л, медиана выживаемости составляет 6 месяцев.
Прогностически неблагоприятным факторам относятся следующие:

Опухолевые массы
Гиперкальциемия
Бенс Джонс proteinemia
Почечной обесценение (то есть, стадия Б болезнь или уровне креатинина >2 мг/дл на момент постановки диагноза)
Прогноз на лечение следующим образом:

Обычная терапия: Общая выживаемость составляет около 3 лет, и бессобытийной выживаемости составляет менее 2 лет.
Высокодозная химиотерапия с трансплантацией стволовых клеток: общая выживаемость превышает 50% в 5 лет.
Инфекции являются важной причиной преждевременной смерти в мм. в исследование в Соединенном Королевстве, 10% больных умерли в течение 60 дней после установления диагноза мм, и 45% этих смертей были из-за инфекции.[22] В шведском исследовании, 22% пациентов умерли от инфекции в течение первого года после установления диагноза. Риск и бактериальных инфекций (например, менингита, септицемии, пневмонии) и вирусных инфекций (например, опоясывающий герпес, грипп) был в семь раз выше у пациентов с мм, чем в соответствующих контрольных групп. Шведские следователи также выяснили, что риск инфекций выросла в последние десятилетия, и они утверждают, что применение более интенсивных лечебных мероприятий для мм (т. е., новых препаратов и высокодозной химиотерапии с трансплантацией) способствовало увеличению риска.[23]

Обучение Пациентов
Обучение пациентов является очень важным в управлении мм. Международный Фонд Миеломы (МВФ) предлагает образовательные ресурсы, ежеквартальный Информационный бюллетень, и конференций. Пациенты или врачи могут обращаться в МВФ по тел. (800) 452-вылечить (800-452-2873) в Соединенных Штатах и Канаде или в Интернете по адресу Миелома Международного фонда.

Обучение пациента следует рассмотреть, как минимум, на следующие вопросы:

Что такое мм, и как это влияет на организм?
Каковы причины мм?
Что такое лечение для мм?
Каковы побочные эффекты лекарств? (Как пример, пациенты должны быть информированы о риске развития остеонекроза челюсти, которая была связана с бисфосфонатам в мм.)
Какие осложнения мм?
Где можно дополнительную информацию найти?

Автор Familymd